Введение

В прошлый раз мы говорили о состоянии гипергликемии, то есть повышенного уровня глюкозы в крови, являющемся самой частой проблемой у родителей ребенка с недавно установленным диагнозом или с больши́м стажем диабета, но неудовлетворительной компенсацией. В этой статье речь пойдет о прямо противоположной ситуации – низкие значения сахара крови, редко появляющиеся на глюкометре.

Пороговый уровень гипогликемии

Термин «гипогликемия» буквально означает – «низкий сахар крови». Это патологическое состояние концентрации глюкозы в крови ниже нормального порога. Индивидуальный показатель для человека без диабета варьируется от 2,9 до 3,4 ммоль/л и составляет 3,4 - 3,9 ммоль/л для пациентов с СД 1 типа. При более низкой концентрации глюкозы в крови нарушается обмен веществ во всех клетках и тканях организма. В связи с этим, детские эндокринологи считают уровень гликемии 4 ммоль/л предельным для ребенка дошкольного возраста или со стажем диабета менее года.

Все дело в том, что в дебюте диабета организм привыкает к высокому уровню гликемии, поэтому падение до нормальных цифр сахара крови воспринимается как катастрофа, и мы видим яркую картину гипогликемии, даже если уровень глюкозы в крови нормален. Также, в связи с особенностью обмена веществ в детском возрасте, гипогликемия развивается стремительно, более сложно купируется и оставляет больше последствий для находящейся в стадии развития нервной системы ребенка. Именно по причине угрожающего жизни осложнения – гипогликемии, целевые значения глюкозы крови смещаются в сторону более высокого уровня.

С другой стороны, можно заметить, как за 100 лет, прошедших с изобретения инсулина, единственного эффективного лечения при СД 1 типа, ужесточались требования к компенсации диабета. Если раньше отсутствие глюкозы в утреннем анализе мочи уже было победой над болезнью (в моче глюкоза появляется при концентрации в крови 8 ммоль/л и выше), то сейчас цель диабетологов и пациентов – концентрация глюкозы в пределах целевых значений большую часть времени суток, без эпизодов колебания в гипергликемию и гипогликемию.

У здорового человека уровень глюкозы крови натощак не превышает 5,5 ммоль/л в капиллярной крови, а через 2 часа после еды – 7,8 ммоль/л. В идеале пациент с диабетом должен стремиться к такому же уровню гликемии, допуская подъемы до 11 ммоль/л после приема пищи. Однако, поддержание уровня глюкозы, приближенного к нормальному, часто сопряжено с риском гипогликемий. Пациент с диабетом, получающий инсулин, постоянно балансирует между осложнениями вследствие гипергликемии и возможной гипогликемией. Особенно велик риск у детей и подростков с их подвижным уровнем обмена веществ и резкими выбросами гормонов, регулирующих обмен глюкозы. Взрослые пациенты со стабильным метаболизмом менее подвержены скачкам сахара и риску развития гипогликемий, последствия которых для них так же опасны, как для детей и подростков.

Природа гипогликемии

Факторы развития гипогликемии:

За большинство проявлений гипогликемии ответственен главный потребитель глюкозы в нашем организме – центральная нервная система. Нейроны – клетки наиболее чувствительные к гипоксии и гипогликемии, страдают первыми.

В зависимости от индивидуальных особенностей организма гипогликемический синдром может проявляться разнообразно:

Тяжесть проявления гипогликемии зависит не только от ее текущего уровня, но и от среднего уровня гликемии в течение последнего времени, к которому привыкла нервная система, а так же от возрастных и индивидуальных особенностей ребенка.

Степени гипогликемии

Степень гипогликемии варьируется от легкой и умеренной до тяжелой в зависимости от клинических симптомов, сопровождающих гипогликемическое состояние.

Лёгкая гипогликемия

Человек в сознании и может самостоятельно купировать гипогликемию приемом легко усваиваемых «быстрых» углеводов. Лучше всего для этой цели подходят специальные таблетки или гели моносахарида (D-глюкозы или декстрозы), которые без предварительного расщепления немедленно всасываются в кровь. Таблетки при необходимости можно заменить сладким напитком – кока-колой или сладким чаем.

Умеренная гипогликемия

Симптомы выражены ярче, человек по-прежнему в сознании, но уровень гликемии не растет после приема быстрых углеводов или даже продолжает снижаться.

Тяжелая гипогликемия

Крайняя форма гипогликемии, угрожающая жизни - кома; тяжелая форма - предкомовое состояние, когда человек на может самостоятельно справиться с ситуацией.

Предупрежден - значит вооружен!

Гипогликемия - серьезное осложнение, требующее немедленного вмешательства с целью предотвращения возможной тяжелой гипогликемии. К ней надо готовиться заранее, собирать и запасать во всех местах постоянного пребывания ребенка неприкосновенный запас в виде таблеток или гелей декстрозы и шприц-ручки с глюкагоном, например, «ГлюкаГен® 1 мг ГипоКит (GlucaGen® 1 mg HypoKit)».

Надо объяснять всем взрослым и детям, окружающим ребенка с СД 1 типа, симптомы гипогликемии и процесс купирования этого состояния. В случае гипогликемии у вас нет времени на раздумья, надо действовать быстро и заранее продумать, записать и заучить порядок действий.

До тех пор, пока гипогликемия не записана в дневник диабета, информация не проанализирована, а причина гипогликемии не выяснена, эпизод гипогликемии не закончен.

Мобилизация гормонов

Не удастся быстро ликвидировать эпизод гипогликемии еще и потому что в результате развивается нормальный физиологический подъем уровня глюкозы в крови, причем, пост-гипогликемическая гипергликемия, на профессиональном жаргоне «гора», не сбивается дополнительными подколами инсулина. Организм временно теряет чувствительность к обычным дозам инсулина.

Для объяснения этого феномена уместно вспомнить поговорку «Один в поле не воин». Уровень гликемии в норме регулируется обратно народной мудрости: один уникальный инсулин снижает уровень глюкозы в крови, против многих других гормонов, которые гликемию повышают. Ситуация, когда свой инсулин не вырабатывается в организме, имеет катастрофические последствия в виде СД 1 типа. Состояние гипогликемии настолько угрожает выживанию нашего организма, что природа предусмотрела дублирование важного процесса повышения глюкозы в крови. Помимо глюкагона, гормона поджелудочной железы, который мы выше вспомнили в качестве первой помощи, глюкозу крови повысят гормон роста; кортизол, адреналин и тиреоидные гормоны щитовидной железы, тестостерон, эстроген. В ответ на угрожающее снижение уровня глюкозы в крови происходит выброс гормонов роста и стресса, которые не позволяют снизить уровень гликемии в течение следующих часов. Про этот эффект нужно знать и не паниковать, бесконтрольно подкалывая инсулин без эффекта, раскачивая маятник от гипо- к гипергликемии.

За счет чего повышают уровень гликемии вышеперечисленные гормоны (их еще называют «контринсулярными»)? Глюкагон расщепляет запасы гликогена в печени, остальные гормоны активируют образование глюкозы из неуглеводных соединений. В случае частых гипогликемических эпизодов истощаются запасы гликогена, белков и липидов (жиров) в организме. Таким образом, у пациентов с длительной декомпенсацией СД 1 типа происходит нарушение механизмов защиты от гипогликемии по всем направлениям.

Феномен «утренней зари»

В детском и подростковом возрасте, когда эндокринная система наиболее активна, выбросы контринсулярных гормонов коварно усложняют подбор доз инсулинотерапии эндокринологам и родителям.

Яркий тому пример - феномен «утренней зари», когда у абсолютно всех и здоровых, и страдающих СД 1 типа детей в рассветные часы повышается уровень гликемии в результате усиления секреции гормона роста - мощного контринсулярного гормона. Только у здоровых детей включается секреция инсулина и глюкоза в крови снижается, а у пациентов с СД 1 типа своего инсулина в организме не вырабатывается, и приходится вручную менять режим инсулинотерапии в утренние часы.

Как нам говорит нормальная физиология эндокринной системы, «утренней зари» и многих других сложностей не будет к 25 годам, а то и раньше, когда снизится уровень гормональных выбросов.

Всем читателям целевой гликемии!