Высокая гликемия у ребенка или подростка после постановки диагноза СД 1 типа
статья
Содержание
Введение
Ваш ребенок смертельно болен, врачи не знают, от чего возникает эта болезнь и не умеют ее лечить. У него сахарный диабет. Еще 100 лет назад эти страшные слова слышали родители наших пациентов в разных странах мира.
Сейчас медицина все еще не знает точно причин возникновения диабета, однако научилась компенсировать приносимый болезнью ущерб при условии регулярного введения искусственного инсулина. Небо и земля по сравнению с временами, когда Фредерик Бантинг еще не открыл инсулин, а фармкомпания Eli Lilly не начала его промышленный выпуск. Сегодня СД 1 типа все еще является грозным и страшным диагнозом, но с ним у нынешних пациентов есть все шансы прожить многие счастливые десятилетия и скончаться от старости или совсем иных причин.
Страх и ужас тем реже ждут родителей детей, болеющих СД 1 типа, чем больше стаж болезни и знания о ней. Но почти у всех родителей есть день, который они описывают как самый черный и ужасный - это день постановки диагноза «Сахарный диабет 1 типа». Коварство диабета в том, что на момент ярких клинических проявлений, болезнь течет уже месяцы и убивает β-клетки поджелудочной железы, пока не наступит абсолютная декомпенсация обмена глюкозы.
Манифестация сахарного диабета 1 типа
В период манифеста становятся ясными и понятными классические клинические признаки диабета:
жажда,
частое и обильное мочеиспускание,
повышенный аппетит, сопровождающийся потерей веса.
На этом фоне очень легко развивается осложнение - диабетический кетоацидоз, который является результатом длительно существующего высокого уровня глюкозы в крови и ее отсутствия внутри клеток. Именно для проникновения глюкозы через мембрану клеток нужен инсулин. Клетки начинают голодать, расщеплять жиры и белки для получения хоть какой-то энергии, при этом купаясь в сладком сиропе, в который превращается плазма крови за месяцы высокой гликемии. Нарушаются все процессы жизнедеятельности. В этом тяжелом состоянии ребенок попадает по скорой помощи в больницу, и в большом проценте случаев едет в реанимацию. Там, используя все возможности интенсивной терапии: инфузию солевых растворов, внутривенное введение инсулина, правильное питание и тд, ребенка быстро выводят из состояния кетоацидоза, и он оказывается в специализированном отделении эндокринологии.
Это реально опасное состояние, но в этот момент за вашего ребенка отвечают профессионалы, которые знают, что делать, и сотни раз уже выводили из кетоацидоза детей с тем же диагнозом. Дальше ребенок находится в отделении, где его кормят постоянным рационом с посчитанным заранее количеством хлебных единиц, то есть граммов углеводов; врач пишет медсестре, сколько единиц инсулина вводить; медсестра помогает ребенку или сама меряет уровень глюкозы в крови; все эти цифры записываются и анализируются лечащим врачом для корректировки дозы экзогенного инсулина, ведь своего собственного почти нет в организме. Параллельно идет обследование с целью уточнения диагноза и понимания, насколько состояние декомпенсации уже повредило внутренние органы и ткани, то есть поиск отдаленных осложнений.
Критерии постановки диагноза СД
глюкоза плазмы крови натощак ≥ 126 мг/дл (7,0 ммоль/л);
или глюкоза плазмы крови ≥ 200 мг/дл (11,1 ммоль/л) через 2 часа после нагрузки глюкозой (75 г глюкозы);
или глюкоза плазма крови ≥ 200 мг/дл (11,1 ммоль/л) в случайном анализе при наличии классических признаков гипергликемии.
Становится легче, и цифры глюкозы в дневниках и графиках потихоньку снижаются, приближаясь к заветным недиабетическим значениям.
Родители все это время находятся в состоянии шока, у них плохо получается усваивать большой пласт информации о хроническом заболевании ребенка. При этом надо продолжать вести обычную жизнь: зарабатывать деньги, заниматься другими детьми. А именно на время первой госпитализации приходится посещение школы диабета, в которой дают систему жизненно необходимых знаний. Пока вы в стационаре, можно и нужно задавать вопросы лечащему врачу о течении диабета, прогнозах и практических подсказках по компенсации заболевания.
Выписка - что делать дальше?
И вот ребенка выписали под наблюдение эндокринолога в поликлинике, выдали в приданное: глюкометр, полоски к нему, ланцет со скарификаторами, ручки с коротким и продленным инсулином, запасные картриджи с инсулинами и иголки для ручек, дневник диабета с не до конца понятными цифрами и выписной эпикриз с дозами инсулина на ночь и на еду. И вы ночуете дома, пытаетесь придерживаться больничного распорядка и в первый день у вас даже получается, а вот дальше...
Я пишу и самой тяжело, при том, что у меня нет ребенка с сахарным диабетом. Ощущение, что ты остался один на один с огромной проблемой, и у тебя нет поддержки и опоры во всем белом свете. А сахар крови на глюкометре опять двузначный перед едой или вовсе 33,3 ммоль/л (600 мг/дл), что является верхним порогом определения многих глюкометров. И все эти дозы и хлебные единицы не дают подсказки. Что делать, куда бежать, кому звонить?
Дорогой родитель, Вы в той поворотной точке, после которой все точно станет лучше! Вы узнаете больше о болезни своего ребенка, глюкоза снизится, Вы будете уверенно рулить и компенсировать сахар крови в большинстве случаев, а единичные случаи декомпенсации не будут выбивать из равновесия, все бывает в жизни.
Тут важно найти себе психологическую поддержку после выписки из стационара, это может быть психолог, врач-эндокринолог, товарищ по несчастью – родитель ребенка со стажем диабета. И, как ни сложно в это поверить сейчас, выбравшись из стресса и уныния первых месяцев заболевания, Вы сами сможете помочь другим родителям, дети которых позже начнут борьбу с диабетом за долгую и счастливую жизнь.
Давайте надеяться, что в ближайшие годы произойдет так долго ожидаемый прорыв в лечении аутоиммунных заболеваний, к которым относится сахарный диабет 1 типа, а пока мы имеем рост уровня диабета вообще и СД 1 типа в частности.
Общая численность пациентов с СД в РФ, состоящих на диспансерном учете, на 01.01.2023 г., по данным ФРСД, составила 4 962 762 (3,31% населения РФ), из них: СД1 типа— 5,58% (277,1 тыс.).
То есть 0,185% от всего населения РФ болеют СД 1 типа, 1 человек из 500. В случае детей и подростков 1 из 350. В заполненном вагоне метро примерно 330 человек, значит на 2 вагона метро есть ребенок или молодой человек, страдающий СД 1 типа.
Компенсация уровня гликемии тем тяжелее, чем меньше возраст ребенка и стаж диабета, исключение - период пубертата. Потом – Вы будете знать течение СД у собственного ребенка лучше врача-эндокринолога, обмен веществ у взрослого человека станет стабильнее и понятнее для высчитывания дозы, а пока будем придерживаться простых алгоритмов. Сначала научимся складывать и умножать, а там и до высшей математики доберемся.
Дальше будет легче! И не исключаю вариант, что научитесь мирно сосуществовать с диабетом, чем черт не шутит, подружитесь. А пока, хорошо бы выиграть это отдельное сражение, но даже проигрыш в нем - это не проигрыш войны с диабетом. Диабет с Вашей семьей на всю жизнь, проблема гипергликемии будет самой частой, с которой сталкивается родитель, а потом сам пациент, но не самой страшной. Это самая частая ситуация, к счастью, не требующая экстренных действий, оставляющая время подумать.
Гипергликемия
Высокая гликемия (гипергликемия), существующая несколько часов, не приведет к острым осложнениям, для этого нужен длинный промежуток времени. В этом плане СД 1 типа ведет себя «приличнее», чем СД 2 типа у взрослых людей. Вспомните дебют у Вашего ребенка и уровень гликированного гемоглобина, который показывает средний уровень гликемии за 3 месяца. Прежде чем началась декомпенсация, уровень глюкозы был высоким неделями! У вас есть время подумать, что и как лучше сделать в ситуации гипергликемии.
Вы – не один. Конечно, пока ребенок не осознал риски развития отдаленных осложнений и последствия пренебрежения рекомендациями врача, ответственность за компенсацию целиком Ваша. Бесполезно мучить ребенка своими страхами и сверхконтролем, он и так в стрессе от бесконечных уколов и ограничений в еде, не стоит ругаться на него, если он не померил - не записал - не подумал, особенно первое время. Вы – полководец, который руководит соратниками и союзниками в борьбе за компенсацию заболевания: вторым родителем, бабушками и дедушками, всеми остальными членами семьи, педагогами в школе и тренерами в секции, в общем, всеми неравнодушными к судьбе ребенка взрослыми, которые собирают информацию и выполняют Ваши решения по компенсации.
У Вас есть контакты отделения, где вы лежали, лечащего врача, врача, который вел школу диабета, телефон горячей линии диабета. Возможно, Вы уже зарегистрировались на форумах и в группах родителей детей с сахарным диабетом 1 типа. Там есть квалифицированные опытные участники, которые могут дать грамотный совет. Но, пожалуйста, задавая вопрос «сколько ввести инсулина», Вы должны сообщить вопрошаемому всю важную информацию о ребенке, уровне гликемии, Ваших действиях до настоящего момента и обычных дозах инсулинотерапии. А для того, чтобы их сообщить – их надо знать. Они должны быть записаны на листочке, в программе, в телефоне.
Последовательность действий при гипергликемии
измеряем глюкозу крови
видим её высокий уровень
анализируем информацию
вводим рассчитанную дозу ультракороткого инсулина для снижения
измеряем уровень глюкозы через час на пике действия инсулина
анализируем информацию
измеряем уровень глюкозы через два часа
анализируем информацию
успокаиваемся на этом (мы были правы, гликемия приемлемая),
либо вводим дополнительно рассчитанную дозу (ввели слишком мало инсулина, дальше опять входим в цикл),
либо съедаем 0,5 - 1 ХЕ быстрых углеводов (ввели слишком много инсулина, через полчаса можно проверить уровень гликемии опять, когда углеводы появятся в крови).
Если происходит что-то нелогичное с уровнем глюкозы, перемеряйте ее еще раз.
Вы справились, но пока вся информация не записана и не запротоколирована, не проанализирована, эпизод не закончен! Именно анализ похожих случаев и цифр даст вам в следующий раз рассчитать дозу правильно!
Пока в вашем дневнике нет похожих ситуаций, надо руководствоваться выпиской, в ней в части режим инсулинотерапии должен быть указан коэффициент или фактор чувствительности к инсулину (ФЧИ) - на сколько ммоль/л снижает гликемию 1 единица инсулина у ребенка. У детей очень большой разброс ФЧИ, у одного ребенка он будет разным даже в утренние и вечерние часы! Но в целом, на 10-12 ммоль/л может снижать гликемию 1 единица ультракороткого инсулина у ребенка. Обычно у инсулиновых ручек шаг 0.5 или 1 ед. инсулина, поэтому, хорошо бы знать заранее ФЧИ именно Вашего ребенка, чтобы не устроить карусель постоянных замеров, подколов и перекусов.
Стоит учесть нюанс, про который сложно подумать родителю, особенно в момент стресса. К сожалению, может возникнуть техническая неисправность глюкометра, инсулиновой ручки; может испортиться инсулин (в результате неправильного хранения); может быть неправильно выбрано место введения инсулина (недостаточный подкожно-жировой слой, липомы в местах частого введения) и тд. Поэтому важно иметь запас технической прочности: второй глюкометр с полосками для проверки, полоски для калибровки, новые ручки с инсулином; нужно знать и регулярно менять места инъекций.
Инсулиновые помпы
Еще один вопрос, важный для родителей: почему эндокринологи не любят сразу ставить инсулиновую помпу, ведь это самый продвинутый способ компенсации сахарного диабета 1 типа у детей. На помповой инсулинотерапии уровень компенсации статистически лучше, чем при базисно-болюсной инсулинотерапии на шприц-ручках.
Базисно-болюсная инсулинотерапия представляет собой режим инсулинотерапии, при котором введение инсулина продленного действия обеспечивает потребность в инсулине в интервалах между приемами пищи, а инсулин ультракороткого действия позволяет контролировать гликемию после приема пищи. В помповой инсулинотерапии нет продленного инсулина, происходит непрерывная подача того же ультракороткого инсулина в микродозах (базальная скорость). Это имитирует естественную фоновую секрецию инсулина и заменяет применение инсулина длительного действия. Но, инсулиновая помпа – это программируемое высокотехнологичное электронное устройство, которое в случае внештатной работы добавляет технических сложностей неуверенным пользователям и сокращает время принятия решений, потому что продленного инсулина нет, ультракороткий инсулин через 3-4 часа уже распался, а своего инсулина в организме не вырабатывается. И, если в течение пары часов не удается остановить растущую гипергликемию на помпе, надо недрогнувшей рукой снять ее и ввести инсулин «старой доброй» шприц-ручкой в соответствии с ФЧИ. А с помпой разбираться уже потом с помощью опытного консультанта.
В настоящий момент в некоторых странах ожидание получения бесплатной помпы в детском отделении растягивается на год. Безусловно, наша цель в итоге – помпа с сенсором непрерывного мониторирования глюкозы, как лучшее средство компенсации сахарного диабета 1 типа.