Заметки дежурного эндокринолога
статья
Содержание
День и ночь диабетологии
Серьезное и смешное встречается в работе детского эндокринолога на каждом шагу.
Два московских стационара, в которых я предпринимала попытки компенсировать диабет у детей и подростков, были полной противоположностью друг другу.
В первую клинику – глубоко академическую, ведущую в этой отрасли, в которую не попадали пациенты с впервые выявленным диабетом, только со стажем, я приезжала днем. На каждого пациента там было по 2–3 врача, не считая дежурного, старшие и главные научные сотрудники, врачи-ординаторы. Там очень вдумчиво занимались эндокринологией, ставили инсулиновые помпы и сенсоры, проводили клинические исследования новых инсулинов, были в курсе последних мировых новостей диабетологии, участвовали и организовывали конгрессы, тренинги, школы. Там все было заранее расписано, распределено и редко встречались неожиданности. И семьи большинства наших пациентов были информированные, мотивированные, осознанно идущие к цели компенсации диабета.
Мои ночные дежурства проходили в отделении на втором этаже корпуса другой больницы, на первом этаже которого было приемное отделение, где круглосуточно крутилась карусель скорых, дежурный эндокринолог в лучшем случае вызывался в «приемник» и забирал себе пациентов с впервые выявленным диабетом, в худшем же – шел в корпус реанимации, там консультировал своих эндокринологических пациентов, писал рекомендации по инсулинотерапии для дежурных реаниматологов и через пару дней забирал себе уже улучшенную версию пациента, выведенного из кетоацидоза. Соответственно, родители детей с дебютом грозного заболевания находились в состоянии шока, были не готовы к смене образа жизни всей семьи, мало или совсем ничего не знали о диабете, хватались за какие-то призрачные шансы, протестовали, торговались с судьбой.
Напрашивается желание сравнить две клиники, где лучше компенсируют СД, но это невозможно. Каждая из них прекрасна в свое время. Вторая – реальная скорая помощь, где спасают, выводят из кетоацидоза, расписывают инсулинотерапию пациентам с впервые выявленным СД 1 типа, дают первые знания родителям и детям. Дальше те родители, которые быстро и эффективно учатся справляться сами, ну или меньше переживают по поводу компенсации болезни, могут остаться в системе городского здравоохранения. Меньшая часть, уже обладая начальными знаниями, находит пути в академический институт (первую клинику) и там продолжает шлифовать компенсацию под руководством научных сотрудников.
Булки против науки
В изложении врача, ведущего первую в вашей жизни школу диабета, все звучит ясно и логично: оцениваем ХЕ в тарелке, мерим гликемию до и после еды, считаем количество единиц инсулина, и компенсация у нас в кармане. Как бы не так! Начинающего диабетолога поджидает в начале пути множество ухабов и ям. Вроде все делаем по инструкции, но на экране глюкометра или сенсора наблюдаем далеко не целевые значения!
Констатацией этого грустного факта занималась я в роли лечащего врача-ординатора одной симпатичной умной тинейджерки с большим стажем СД в академическом учреждении. При уровне глюкозы перед едой 5 ммоль/л съедаем 4 ХЕ с введением 4 единиц Новорапида, после еды должно получиться 7-8 ммоль/л. Но арифметика не сходилась! Раз за разом я видела гликемию то 10, то 15 ммоль/л. Иногда, правда, для разнообразия случались нужные цифры и даже гипогликемии, не позволявшие спокойно увеличивать дозу инсулина на обед. Я всю голову сломала, меняла места инъекций, картриджи инсулина, заглядывала ей в тарелку в столовой, в общем, смотрите статью про причины гипергликемии. В остальном все было хорошо, утренние и ночные сахара были целевыми, осложнений не было, а выписать я ее не могла из-за некомпенсированных дневных скачков сахара. Я уже устала от цикла «добавить-убавить 1–2 единицы инсулина на еду».
Ларчик открывался просто, как в любом академическом учреждении у нас была столовая для сотрудников и амбулаторных пациентов, в которой моя пациентка и покупала втихаря сладкие булки у добрых буфетчиц. Все закончилось закономерно. Опаздывая на ночное дежурство в другую больницу, на ходу срывая халат с фонендоскопом и утрамбовывая их в сумку, я пробегала через вестибюль, когда заметила мою «ответственную» девочку, жующую булку с маком. Вокруг сидели взрослые пациенты и их родственники, академически делясь своими проблемами и достижениями в нелегком деле выздоровления. У меня не было времени разбираться, поэтому на глазах у потрясенной публики я отобрала у голодного ребенка кусаемую булку, пакет с еще парой булок про запас, патетически воскликнув: «Как ты могла, я тебе так верила! Завтра с утра на выписку, вон из стационара!», и убежала на дежурство, уже в метро обнаружив у себя пакет с булками. Не пропадать же добру!
Наутро с пациенткой мы помирились, договорились, что она два дня обеспечивает себе и мне идеальный профиль сахаров, чтобы я могла ее выписать, и посмеялись, вспомнив незабвенного доктора Хауса с его «Все врут!».
В дальнейшем принцип бритвы Оккама срабатывал в большинстве случаев, но были и не укладывающиеся в него истории болезни.
Диабет под прикрытием
Вот другой случай, который говорит нам, что родители, желающие компенсировать диабет своего ребенка, точно больше знают о течении болезни у члена своей семьи, чем врач, который видит его раз в год на плановой госпитализации.
Жил-был мальчик, который заболел СД 1 типа еще дошкольником, и к пубертату все он про компенсацию знал, все мог, но мотивации соблюдать рекомендации врача и понимания опасности отдаленных осложнений у него не было. И вот на плановой госпитализации по дневному стационару наблюдается очень странная картина: профиль гликемии хороший, а гликированный гемоглобин высоченный и уже началась нейропатия. Как так? В памяти глюкометра реально хорошие показатели. Расследование провела мама, ее насторожило, что от мальчика стал шарахаться домашний пес.
Догадались? Мальчик брал кровь у своей собаки, чтобы родители не ругали за высокий сахар. Половина показателей гликемии в профиле не принадлежали Человеку разумному.
Тайна на двоих
В статье про гипогликемию мы говорили, что в норме глюкозы в моче нет, появляется она там при превышении почечного порога, то есть при концентрации в крови более 8-9 ммоль/л. Почечный порог варьируется индивидуально, но в целом наличие глюкозы в моче («глюкозурия») - неблагоприятный признак. В недавнем прошлом глюкозурия служила надежным критерием декомпенсации углеводного обмена и сахарного диабета.
В отделение поступила девочка-подросток с подозрением на Сахарный диабет типа MODY-3. Не такая уж высокая гликемия 6,9 ммоль/л, но настораживающая глюкозурия до 18 ммоль/л. Путем тщательного сбора анамнеза была раскручена история болезни, снят диагноз диабета, поставлен клинический диагноз Отравление салицилатами. Все дело в том, что при отравлении аспирином (ацетилсалициловая кислота) один из эффектов – это повышение гликемии и снижение почечного порога, так что глюкозурия появляется при более низкой концентрации глюкозы в крови, чем в норме. Это и произошло с нашей, то есть, к счастью, не нашей пациенткой на фоне приема очень высокой дозы аспирина из-за психотравмирующей ситуации (ссора с подругой).
За фразой «тщательный сбор анамнеза» прячутся подробности, не вошедшие в серьезную медицинскую статью с описанием клинического случая, но сыгравшие решающую роль в постановке правильного диагноза. Мама пожаловалась лечащему врачу, что у них в семье эпидемия СД, одновременно диагноз появился и у дочки, и у кошки. И кошке тоже поставили диагноз по сахару в анализе мочи! И тут снова возникает тень Оккама: не надо множить сущности без необходимости! Причина глюкозурии у двух членов семьи одна, девочка не только решила за себя, но и захотела забрать с собой домашнюю любимицу, которой тоже выдала таблетку.
В хеппи-энде этой истории для меня прекрасно все: чуткая, любящая своих дочку и кошку мама, и внимательная к своим пациентам знающая врач вместе нашли верный ответ в сложной и редкой клинической ситуации.
Инсулин «без ГМО»
И снова иллюстрация того, что не все врачи разбираются во всех областях медицины, поэтому родителю ребенка с СД 1 типа надо самому стараться понять все рекомендации, а не следовать им бездумно, изучать и знать течение диабета у своего ребенка. Врачи же должны регулярно повышать свою квалификацию, посещать конференции и читать статьи не только по своей специальности. Законченный когда-то мединститут не гарантирует актуальных знаний медицины, которая развивается стремительно, уходят в прошлое устаревшие методы лечения и представления о ряде болезней, появляются новые прогрессивные лекарства и методики.
Вечером в отделение поступил подросток с впервые выявленным диабетом, в состоянии средней тяжести, ничего страшного, поставили капельницу, сняли кетоацидоз, назначили схему Новорапид плюс Лантус. Мальчик спит уже в палате, я заполняю медицинскую документацию за день. Время ближе к 2 ночи. И тут в ординаторскую врывается очень решительная дама, как оказалось мама пациента, с требованием назначить сыну самый лучший прогрессивный свиной инсулин.
Я вначале даже растерялась. Прогрессивным свиной инсулин был 100 лет назад, с тех пор в нашем арсенале появились разнообразные аналоги человеческого инсулина, полученные биоинженерным способом, с точно известной фармакокинетикой, не вызывающие тяжелых аллергических реакций. Это все равно, что от меня потребуют при гнойном воспалении вместо антибиотиков красный стрептоцид в рану вдувать! Дама на аналоги (практически, «подделки») не соглашается, требует натуральный оригинальный свиной инсулин без ГМО ☺. До утра я ее уговаривала, показывала учебники и руководства, листы назначения всех остальных пациентов отделения, холодильники с инсулинами. Уговорила, мама поверила и ушла на работу.
Оказывается, на работе мамы был медкабинет, где врач, как только узнала, что сына коллеги госпитализировали с СД 1 типа, рекомендовала ей из лучших побуждений, требовать только натуральный свиной инсулин. Очевидно, про диабет она последний раз слышала на лекции в мединституте, поэтому препараты для лечения его в последние лет 30, прошли мимо.
Почему именно эти случаи я помню много лет? Наверное, потому что в финале каждого из них, как в сказке, могу сформулировать мораль. Дорогу осилит идущий: пациенты, родители и врачи, которые хотят добиться компенсации диабета, обязательно достигнут своей цели.