Notas del Endocrinólogo de Guardia
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Día y noche de la diabetología
A lo largo de nuestro trabajo, los endocrinólogos pediátricos nos encontramos con ciertos momentos más serios y otros más divertidos.
Los dos hospitales con los que contribuí para tratar la diabetes en niños y adolescentes eran completamente opuestos.
La primera clínica la visitaba durante el día. Se trataba de una institución profundamente académica y líder en este campo, en la que solamente se admitían pacientes que tuvieran experiencia en diabetes, nunca casos recién diagnosticados. Cada paciente era supervisado por entre 2 y3 médicos responsables, sin contar al médico de guardia, y contaba con un equipo de investigadores científicos y médicos residentes a su disposición Todos ellos se dedicaban muy cuidadosamente a la endocrinología, instalaban bombas de insulina y sensores, realizaban ensayos clínicos de nuevas insulinas, estaban al tanto de las últimas noticias mundiales sobre diabetes y organizaban y participaban en congresos y formaciones de todo tipo. Todo estaba previamente planeado y programado, y rara vez había sorpresas. Las familias de nuestros pacientes estaban en todo momento informadas del programa, y se mostraban motivadas y conscientemente enfocadas en lograr la compensación de la diabetes.
Mis turnos nocturnos se llevaban a cabo en una sala en el segundo piso de otro hospital. El primer piso era el departamento de urgencias y las ambulancias transitaban sin pausa En el mejor de los casos, el endocrinólogo de guardia era llamado al departamento de urgencias para admitir a pacientes recién diagnosticados con diabetes; en el peor de los casos, iba a la unidad de cuidados intensivos para consultar a sus pacientes endocrinológicos, escribir recomendaciones de insulinoterapia para los médicos de guardia en la UCI y, después de unos días, recibir una versión mejorada del paciente recuperado de cetoacidosis. Como es de esperar, los padres de los niños con un diagnóstico reciente de esta grave enfermedad mostraban un evidente en estado de choque, no estaban preparados para el cambio de estilo de vida familiar, pues sabían poco o nada sobre la diabetes. Se aferraban a oportunidades ilusorias, protestaban y negociaban con el destino.
Es tentador comparar las dos clínicas para ver dónde se compensa mejor la diabetes, pero la realidad es que resulta imposible. Cada una es excelente a su manera. La segunda atiende verdaderas urgencias, donde se salva a los pacientes, se los saca de la cetoacidosis y se les prescribe insulinoterapia para la diabetes tipo 1 recién diagnosticada. A los padres y niños se les dan las primeras lecciones. A partir de ahí, los padres que aprenden rápidamente a manejar la situación por sí mismos, o que se preocupan menos por la compensación de la enfermedad, pueden permanecer en el sistema de salud de la ciudad. Una pequeña parte, ya con conocimientos básicos, encuentra su camino hacia el instituto académico (la primera clínica) y continúa afinando la compensación bajo la guía del personal científico.
Bollos contra la ciencia
Cuando escuchamos la explicación del médico dando las primeras clases sobre diabetes, todo suena claro y lógico: evaluamos los carbohidratos en el plato, medimos la glucemia antes y después de comer, calculamos la cantidad de unidades de insulina, y la compensación está en el bolsillo. Sin embargo, ¡no es tan fácil! Al principio del camino, como diabetólogo principiante enfrentas muchos baches y obstáculos: sigues las instrucciones al pie de la letra, pero en la pantalla del glucómetro o sensor observas valores que están lejos de ser los objetivos.
Me enfrenté a este triste hecho como médico residente de una simpática y inteligente adolescente con mucha experiencia en diabetes tipo 1 en una institución académica. Con un nivel de glucosa antes de la comida de 90 mg/dL (5 mmol/L), ingerimos 4 raciones de carbohidratos (40 grams) y administramos 4 unidades de NovoRapid (insulina de acción rápida), y el resultado postprandial debería ser de 125-145 mg/dL (7-8 mmol/L). ¡Pero la aritmética no cuadraba! Una y otra vez veíamos niveles de glucemia de 180 o 270 mg/dL (10-15 mmol/L). A veces, para variar, aparecían los números correctos o incluso hipoglucemias, lo que impedía aumentar pausadamente la dosis de insulina para el almuerzo. Me rompí la cabeza, cambié los puntos de inserción, los cartuchos de insulina, miré lo que comía en la cafetería. Todo lo demás estaba bien: sus niveles de azúcar matutinos y nocturnos estaban en los objetivos, no había complicaciones, pero no podía darle el alta debido a las fluctuaciones de azúcar durante el día. Ya estaba cansado del ciclo de "sumar o restar 1-2 unidades de insulina para las comidas".
El misterio se resolvió de la forma más simple. Como en cualquier institución académica, teníamos una cafetería para el personal y los pacientes ambulatorios, donde mi paciente compraba en secreto bollos dulces de las amables empleadas del bufé. Todo terminó como era de esperar. Apurada por llegar a mi turno nocturno en otro hospital, metiendo apresuradamente mi bata y el estetoscopio en mi bolsa, pasaba corriendo por el vestíbulo cuando vi a mi "responsable" paciente masticando un bollo de amapola. A su alrededor, pacientes adultos y sus familiares discutían académicamente sus problemas y logros en el difícil camino de la recuperación. No tenía tiempo para investigar, así que, ante la mirada atónita del público, le quité el bollo a medio comer, agarré la bolsa con un par más de bollos de reserva, y exclamé patéticamente: "¡Cómo pudiste! ¡Confiaba en ti! ¡Mañana por la mañana estás dada de alta, fuera del hospital!" Y me fui corriendo a mi turno, llevándome conmigo la bolsa debollos al metro. ¡No iba a desperdiciar comida!
A la mañana siguiente, hice las paces con la paciente. Acordamos que ella aseguraría un perfil de glucemia perfecto durante dos días para que pudiera darle el alta, y nos reímos al recordar al inolvidable doctor House con su "¡Todos mienten!"
En el futuro, el principio de la Navaja de Ockham funcionó en la mayoría de los casos, pero hubo algunas historias clínicas que no encajaban con él.
Diabetes encubierta
Este es otro caso que nos muestra que los padres que desean compensar la diabetes de su hijo saben mucho más sobre el curso de la enfermedad de su familiar que el propio médico, quien lo visita una vez al año como parte de la hospitalización programada.
Había un niño que fue diagnosticado con diabetes tipo 1 antes de empezar la escuela, y cuando llegó a la pubertad, sabía todo sobre la compensación y sobre cómo manejarla, pero no tenía motivación para seguir las recomendaciones del médico ni entendía el peligro de las complicaciones a largo plazo. Durante una hospitalización programada en el hospital de día, se observó una situación muy extraña: el perfil de glucemia era bueno, pero su hemoglobina glucosilada estaba altísima y ya había comenzado la neuropatía. ¿Cómo era esto posible? La memoria del glucómetro mostraba lecturas realmente buenas. La madre del niño llevó a cabo una investigación, después de que le preocupara que el perro de la familia empezara a evitar al niño.
¿Lo adivinaron? El niño tomaba sangre de su perro para que sus padres no lo regañaran por tener niveles altos de azúcar. La mitad de las lecturas de glucemia en el perfil no pertenecían a un sujeto “Homo Sapiens”.
Doble problema
En el artículo sobre hipoglucemia, mencionamos que la glucosa normalmente está ausente en la orina y solo aparece cuando se supera el umbral renal, es decir, cuando la concentración de glucosa en sangre es superior a 145-160 mg/dL (8-9 mmol/L). El umbral renal varía de manera individual, pero en general, la presencia de glucosa en la orina ("glucosuria") es un indicativo desfavorable. En el pasado reciente, la glucosuria era un criterio confiable de descompensación del metabolismo de los carbohidratos y de la diabetes.
Una adolescente fue ingresada en el hospital con sospecha de diabetes tipo MODY 3. Su glucemia no era tan alta, 124 mg/dL (6,9 mmol/L), pero el nivel de glucosuria era preocupanete: alcanzaba hasta 324 mg/dL (18 mmol/L). A través de una historia clínica cuidadosa, se aclaró la historia de su enfermedad: se descartó el diagnóstico de diabetes y se estableció el diagnóstico clínico de intoxicación por salicilatos. El problema era que la intoxicación por aspirina (ácido acetilsalicílico) provocaba un aumento de la glucemia y una disminución del umbral renal, por lo que la glucosuria aparecía con una concentración de glucosa en sangre más baja de lo normal. Así pues, nuestra paciente (o, mejor dicho, “no” paciente), después de tomar una dosis muy alta de aspirina debido a una situación de estrés psicológico (una pelea con una amiga) desencadenó dicha afección.
La frase "historia clínica cuidadosa" oculta los detalles que no se incluyeron en un artículo médico formal que describe el caso clínico, pero que jugaron un papel crucial en el diagnóstico correcto. La madre de la niña mencionó al médico que en su familia había una "epidemia" de diabetes: tanto su hija como su gato fueron diagnosticados al mismo tiempo. ¡Incluso al gato le diagnosticaron diabetes por el azúcar en el análisis de orina! Y aquí es donde vuelve a aparecer la navaja de Ockham: ¡no hay que multiplicar entidades sin necesidad! La causa de la glucosuria en ambos miembros de la familia era la misma; la niña, no contenta solo con el diagnóstico para sí misma, también decidió incluir a su querida mascota, a quien también le dio una pastilla.
El final feliz de esta historia es - a mi parecer - perfecto en todos los sentidos: una madre sensible y cariñosa que amaba a su hija y a su gato, y una doctora atenta y con amplios conocimientos que, juntas, encontraron la respuesta correcta en una situación clínica compleja y rara.
Insulina "sin OMG"
Esta es otra ilustración de que no todos los médicos son expertos en todas las áreas de la medicina, por lo que los padres de un niño con diabetes tipo 1 deben esforzarse para entender todas las recomendaciones y no seguirlas ciegamente, estudiar y conocer el curso de la diabetes en su hijo de la forma más detallada posible. Los médicos también deben actualizar regularmente sus conocimientos, asistir a conferencias y leer artículos fuera de su especialidad. El hecho de haber terminado la facultad de medicina hace años no garantiza conocimientos actualizados en un campo que evoluciona rápidamente: los métodos de tratamiento obsoletos y las ideas sobre varias enfermedades están quedando atrás, mientras que surgen nuevos medicamentos y técnicas progresivas cada vez de forma más frecuente.
Una tarde, ingresó al hospital un adolescente con un diagnóstico reciente de diabetes, en estado moderado. Nada grave, le pusieron un gotero, le trataron la cetoacidosis y le recetaron NovoRapid y Lantus. El chico ya estaba dormido en la sala, mientras yo completaba la documentación médica del día. Era cerca de las 2 de la mañana cuando una mujer muy decidida, que resultó ser la madre del paciente, irrumpió en la sala de residentes exigiendo que se le recetara a su hijo la mejor insulina de cerdo progresiva.
Al principio, me quedé desconcertada. La insulina de cerdo era progresiva hace 100 años, pero desde entonces, en nuestro arsenal han aparecido diversos análogos de insulina humana obtenidos mediante bioingeniería, gracias a una bien conocida farmacocinética , y que no causan reacciones alérgicas graves. ¡Sería como si me pidieran que, en lugar de antibióticos, aplicase estrepitosita sobre una herida infectada! La señora no aceptaba análogos (prácticamente "falsificaciones") y exigía la insulina de cerdo original y natural sin OMG ☺. Pasé toda la noche convenciéndola, mostrándole libros de texto, artículos, hojas de prescripción de todos los demás pacientes del departamento, e incluso los refrigeradores con insulina. Finalmente logré convencerla, la madre me creyó y se fue a trabajar.
Resulta que en el trabajo de la madre había una enfermería, y cuando el médico se enteró de que habían hospitalizado al hijo de su compañera con diabetes tipo 1, le recomendó, con las mejores intenciones, exigir solo insulina de cerdo natural. Obviamente, lo último que había escuchado sobre diabetes fue en una conferencia de la facultad de medicina de aquel entonces, por lo que los medicamentos para tratarla en los últimos 30 años no le habían llegado.
¿Por qué recuerdo estos casos durante tantos años? Probablemente porque al final de cada uno de ellos, como en los cuentos de hadas, puedo formular una moraleja. El camino lo domina quien lo recorre: los pacientes, padres y médicos que quieren lograr la compensación de la diabetes, sin duda alcanzarán su objetivo.